8月26日，国家医保局向社会公布一份征求意见稿：《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》。这次征求意见稿，主要针对的是“职工医保”。医保账户谁使用？从职工本人扩展到其配偶和直系亲属，这也被媒体认为是此次改革的一大亮点。与此同时，“门诊报销”也成为媒体报道的关键词。

△医保个人账户改革

三项重要改革内容，涉及近3.3亿职工利益。“门诊报销、单位缴费、个人账户”，改革的目标如何实现？

在8月27日的节目当中，《新闻1+1》连线国家卫生健康委卫生发展研究中心医疗保障研究室主任顾雪非，回应公众关切。

1、优化门诊保障政策是一个持续渐进的过程

国家卫生健康委卫生发展研究中心医疗保障研究室主任 顾雪非：其实改革不能孤立地看它是一个单项改革，在过去20年建立城镇职工医保以来，到后来的居民医保，是在不断地改革完善相关制度的设计。针对门诊保障的改革，在过去的历史文件中都提到要改革个人账户，优化门诊保障政策，特别是今年中共中央国务院《关于进一步深化医疗保障制度改革的意见》，也提出了要建立健全门诊共济保障制度，所以说相关文件是一个持续渐进的改革。

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2、这次职工门诊医保改革的目的是什么？

顾雪非：改革的一个主要目的是为了提高医保基金的使用效率，优化基金结构。个人账户是基金积累制，对于年轻人来说，这个钱放在上面逐渐在贬值，对于老年人来说，去医院比较多，这个钱又不够用。所以怎样激发它的使用效率，就是改革所要解决的问题。

改革主要的变化，一个是减少个人划拨，这部分钱用来新增建立门诊的普通门诊统筹保障，事实上过去是有门诊特病的统筹保障。另外一方面，是扩大个人账户的使用范围，把个人账户变成家庭账户并且扩大，它可以用于购买城乡居民医保的缴费，也可以用于其它一些相关医疗费用的支出。

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3、普通门诊费用报销，为何是50%起步？什么条件下可以60%、70%……？

顾雪非：这是根据相应的全国平均筹资水平来进行估算得出的结果。因为现在改革是一个结构调整，没有新增的筹资来源，所以保障水平是减少个人账户划拨部分的筹资水平所决定的。从全国各个统筹区来说，条件较好的地方，可以把比例提得高一点；如果基金比较紧张，可以从50%起步。另外，50%应该理解为是一个基本的报销比例，应该更多向基层倾斜，在基层就诊报销比例比这个更高一些，引导大家优先在基层就诊。

4、社会医疗保险的实质是互助共济

顾雪非：社会医疗保险的实质就是互助共济，事实上参加保险并不是为了一定把这个钱都给用回来，本质是健康的人帮助不健康的人，年轻人帮助老年人，是一个互助共济的机制。现在年轻的时候用钱用得少，等年老了用得更多，所以征求意见稿里提到对老年人进行倾斜，也体现公平的理念。另外，个人账户变成家庭账户，可以给自己的配偶、父母、子女去使用，这是家庭共济，在更大层面上来说，我们的制度是社会共济。

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5、单位缴费部分不再划入个人账户，统筹到医保基金中，有什么影响？

顾雪非：这次改革主要的一个变化就是把其中一部分在个人账户上的资金活化，用来建立住院统筹保障等制度设计，关键就是这个制度相关设计是否科学合理。为什么过去很多老百姓会理解个人账户是不报销的呢？怎么理解自己自付的这一部分？老百姓认为是自己的基金，愿意更多去用统筹的部分，所以也导致了很多不合理的医疗行为，比如本来可以在门诊解决的变成了住院。所以相应提高门诊保障水平，是医保改革一个大的方向。提高了门诊的报销水平，一方面减轻老百姓看门诊的负担，另一方面减少个人账户的结余问题。当然，已经结余的部分是不会动的，新增的门诊统筹资金来源于单位缴费划拨个人账户那一部分。

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6、统筹到医保基金的单位缴费部分怎么花得更有效？

顾雪非：假设改革之后，将来是以不低于50%的比例报销，看病就医时医保可以报50%，剩下自付的这部分，也可以先用个人账户来支付，支付完了以后，超过的部分还可以继续去报销，只不过要用自己自付一半的比例。另外要注意，这次改革不光是这个调整，还要不断扩大门诊慢病特殊疾病的保障范围。很多地方其实建立了门诊特病、门诊慢病，有的叫门诊大病的设置，不同地方，不同疾病的病种可能有差异。它的思路是什么？这些疾病在门诊支出其实也很大，费用很高，就参照住院保障的设计，给一个很高的保障水平。所以整个改革其实不单是看到好像个人账户的钱变少了。从总体来说，是朝着不断提高门诊保障水平，优化基金使用效率的方向去改革的。

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7、这次门诊医保改革后能否改变为了报销而小病住院的情况？

顾雪非：这取决于怎样进行相关制度设计，让老百姓做出理性的选择。事实上过去那些行为从个人角度来说，也是理性的选择，但是从制度层面来说，可能会涉嫌所谓的骗保，或滥用的情况。另外随着医学发展，小病和大病的边界并不是单一分场景就能确定的，并不能说在门诊治疗就一定是小病。随着技术的革新，有些疾病不需要住院，用创新药或在门诊做一些日间手术就可以解决，不需要在医院过夜，这是整个医学的发展，还有医疗的需要和需求在发生转变，相应的门诊保障政策也是适应这些需要需求的变化进行的一些改革。

8、这次职工门诊医保改革，何时落地？落地过程中会有哪些挑战？

顾雪非：现在是征求意见稿，所有公民都可以对这个文件提出自己的建议。根据社会各方意见，形成正式文件以后，也有地方消化的一个过程，各个地方要去形成自己的细则。因为我们的统筹层次现在普遍是以地市级作为一个统筹层次，每一个地方面临的挑战是不一样的。比如老龄化程度高的地方，比如过去已经出现基金赤字的情况，它改革面临的挑战会要多一些。在珠三角、长三角年轻人口占比较高的地方，改起来就相对容易一些。一些地方其实已经进行了一些探索，在门诊保障水平已经比较高，或者有些可能超出了现在这些政策规定的边界，怎样去进行调整？各个地方面临的挑战是不一样的。

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9、医保改革还有哪些配套措施需要细化？

顾雪非：一个是监管问题，对于就医来说，门诊的频次远远高于住院，虽然从单次的费用来说门诊比住院低，但它的频次要高很多。从监管角度来说，它的难度会比住院要大。好在现在是在大数据时代，可以用很多新的智能审核、智能监控手段去解决监管问题。另外，一些地方已经有了一些实践，比如青岛，怎样把门诊的改革跟分级诊疗制度结合起来，跟建立起以人为中心的整合型医疗卫生服务体系的医改目标去结合起来，这都特别关键。预期的结果是希望通过提高门诊保障水平，特别是基层门诊保障水平，鼓励大家尽可能先到家门口去看病，跟家庭医师签约服务结合起来，也推动一些支付方式的变革，使整个基金发挥更大的效率，减少浪费。

编辑：李昕璘